Programa de Descuento Basado en los Ingresos del Hogar

Apoyo financiero compasivo

Aplicación para un descuento basado en los ingresos del hogar

La política de MAHEC es proporcionar servicios de FQHC (por sus siglas en inglés: centros de salud calificados a nivel federal) y servicios esenciales médicos, de salud mental y de atención dental, independientemente de la capacidad de pago del/la paciente. Los descuentos se ofrecen basándose en el tamaño de la familia y los ingresos anuales. Por favor llene la información a continuación y devuelva el formulario a la recepción para determinar si usted o miembros de su familia reúnen los requisitos para un descuento.

El descuento se aplicará a todos los servicios de FQHC y los servicios esenciales proporcionados y facturables por MAHEC. La política de asistencia financiera de MAHEC no cubrirá los servicios realizados por organizaciones externas y equipos que sean comprados de empresas externas, incluyendo pruebas que se analizan en laboratorios externos, medicamentos e interpretación de radiografía por la consulta de un radiólogo y otros servicios similares. Este formulario debe ser completado cada 12 meses o si su situación financiera cambia.

Estos documentos deberán ser entregados antes de que su solicitud pueda ser procesada:
  • Solicitud completa
  • Comprobante de ingresos
Devuelva todos los documentos a su asesor financiero del paciente dentro de los 30 días de su primera cita.

Si esta asegurado/a, el nombre tiene que ser igual a el que esta en su tarjeta de seguro medico. De lo contrario, ponga el nombre como esta en su identificación si difiere a su nombre preferido.

 Agregar dependiente

Ingresos laborales
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Últimos dos talones de pago, formulario de impuestos con anexo C si trabaja por cuenta propia o carta del empleador
Ingresos por compensación
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Compensación por desempleo, compensación para trabajadores, Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios para sobrevivientes, pensión o ingresos por jubilación
Otros ingresos
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Intereses, dividendos, rentas, regalías, ingresos de herencias, fideicomisos, asistencia educativa, pensión alimenticia, manutención infantil, asistencia de fuera del hogar y otras fuentes diversas

Copias de impuestos, talones de cheque, o otra informacion que verifique los ingresos de la casa son requeridos para que el descuento sea procesado.

Family Health Centers and Internal Medicine
Teléfono: (828) 771-3507
Fax: (828) 407-2640
Dirección postal:
123 Hendersonville Rd
Asheville, NC 28803

Ob/Gyn Specialists
Teléfono: (828) 771-5443
Fax: (828) 407-2639
Dirección postal:
119 Hendersonville Rd
Asheville, NC 28803

Center for Psychiatry and Mental Wellness
Teléfono: (828) 771-5466
Fax: (828) 820-8327
Dirección postal:
125 Hendersonville Rd
Asheville, NC 28803

Dental Health Centers
Teléfono: (828) 398-5918
Fax: (828) 552-8691
Dirección postal:
123 Hendersonville Rd
Asheville, NC 28803

Internal Medicine
Teléfono: (828) 771-5502
Fax: (828) 579-3748
Dirección postal:
123-A Hendersonville Rd
Asheville, NC 28803